摘要：論述了早期的燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因分析方法、燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因綜合分析法。分析了近年來發(fā)生的幾起典型燃?xì)夤芫W(wǎng)泄漏事故的原因，明確了導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間的因果關(guān)系，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的本質(zhì)原因。提出了修正的燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因理論，對(duì)燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行狀況的改善提出了建議。
關(guān)鍵詞：地下燃?xì)夤艿?；燃?xì)庑孤┦鹿剩皇鹿试?；事故致因理?/span>
Analysis on Causation Theory of Underground Gas Network Accidents
YOU Qiu-ju，ZHU Wei
Abstract：The previous causation analysis method and the comprehensive causation analysis method of gas network accidents are described. The causes of some typical gas network accidents during recent years are analyzed. The causal relationship between different reasons causing accidents is clarified，and the essential reasons causing accidents are found. The modified causation theory of gas network accidents is put forward，and some suggestions for improving the safe operation conditions of gas network are proposed.
Key words：underground gas pipeline；gas leakage accident；accident reason；accident causation theory
1 概述
事故致因理論是從大量的典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出來的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ?、定量分析，為事故的預(yù)測(cè)預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)[1]。在過去的幾十年中，人們從不同的科學(xué)領(lǐng)域、不同的研究角度對(duì)事故發(fā)生的機(jī)理進(jìn)行探討，形成了各種不同的事故致因理論。其中，具有代表性的有事故頻發(fā)傾向理論、事故因果連鎖理論、能量意外釋放理論、以人失誤為主因的瑟利事故模型、動(dòng)態(tài)變化理論、軌跡交叉理論[2]。然而，這些理論均不是產(chǎn)生于燃?xì)夤芫W(wǎng)運(yùn)行領(lǐng)域，不是從燃?xì)夤芫W(wǎng)事故中提煉出來的事故機(jī)理和事故模型，因而難以直接運(yùn)用于燃?xì)夤芫W(wǎng)事故的分析和預(yù)防。因此，本文在借鑒這些事故致因理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生的本質(zhì)原因，提出符合燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行的事故致因理論。
2 早期的燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因分析方法
早期的事故致因理論將事故的原因主要?dú)w結(jié)于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，以此理論為指導(dǎo)，燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因分析方法主要側(cè)重于對(duì)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的分析。如以下事故原因分析：
1994年9月15日，沈陽市沈河區(qū)萬蓮路10號(hào)樓4、5單元發(fā)生燃?xì)獗?，?人，傷8人，并有大量財(cái)產(chǎn)損失。經(jīng)事故調(diào)查小組分析，此事故的原因主要包括：市政修路人員的違規(guī)操作，將燃?xì)夤艿?公稱直徑為100mm)壓斷；泄漏的燃?xì)庥膳潘疁线M(jìn)入該樓內(nèi)，遇到明火發(fā)生爆炸。
此原因分析未對(duì)燃?xì)馐鹿实闹乱蛘归_深入、細(xì)致的剖析，難以有效地預(yù)防和控制事故的再次發(fā)生。
3 燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因綜合分析法
隨著人們對(duì)燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生原因的認(rèn)識(shí)的不斷深入，僅從人和物這兩個(gè)角度來分析燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生的原因是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，不能夠有效地控制事故的再次發(fā)生。綜合分析法從多角度對(duì)燃?xì)夤芫W(wǎng)事故的致因展開綜合的分析，指出燃?xì)夤芫W(wǎng)事故的發(fā)生是一系列相關(guān)因素共同作用的結(jié)果，如人的因素、物的因素、環(huán)境的因素以及管理的因素等等。
2005年5月12日零時(shí)左右，某集團(tuán)公司第六工程有限公司在其承建的深圳一項(xiàng)人行地道工程施工過程中，發(fā)生因施工挖斷燃?xì)夤艿缹?dǎo)致燃?xì)庑孤┖捅嫉闹卮蟀踩a(chǎn)責(zé)任事故。事故共造成1名行人死亡，9名工人燒傷，7名行人被爆燃掀起的電纜溝蓋板砸傷，該片區(qū)域停氣、停電。
該事故的原因分析如下：
事故的直接原因在于工人挖斷了燃?xì)夤艿缹?dǎo)致燃?xì)庑孤┖捅?；?duì)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)提出的和安全檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題沒有認(rèn)真整改，留下事故隱患；施工隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員缺乏嚴(yán)格管理；作業(yè)的機(jī)械施工人員經(jīng)驗(yàn)不夠；對(duì)施工人員的安全培訓(xùn)不到位；未對(duì)因施工可能造成損害的地下管線采取專項(xiàng)防護(hù)措施，冒險(xiǎn)作業(yè)[3]。
從上述分析可以看出，燃?xì)夤芫W(wǎng)的事故致因綜合分析法比早期的事故致因分析法有了較大的進(jìn)步。但是該方法對(duì)于導(dǎo)致事故的各種因素的層次未進(jìn)行明確的定位，各種原因的主次不清楚，尤其是沒有指出事故的本質(zhì)原因，以及各種因素之間的關(guān)系，難以真正從源頭上預(yù)防和控制燃?xì)馐鹿实陌l(fā)生。
4 燃?xì)夤芫W(wǎng)事故原因分析
4.1 燃?xì)夤芫W(wǎng)事故原因統(tǒng)計(jì)與分析
統(tǒng)計(jì)歸納了近年來北京市和上海市燃?xì)夤芫W(wǎng)事故原因及其比例，這不僅對(duì)于采取合理措施以降低燃?xì)夤艿朗鹿事?，而且?duì)于燃?xì)夤芫W(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)都非常有益。表1為2000年和2001年上海市燃?xì)夤艿佬孤┦鹿试虻慕y(tǒng)計(jì)。
表1 上海市2000年和2001年燃?xì)夤艿佬孤┦鹿试蚣捌浔壤?/span> %
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原因
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2000年
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2001年
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第三方破壞
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47.1
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50.0
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施工缺陷和材料缺陷
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22.9
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17.3
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腐蝕
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6.4
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6.6
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操作失誤
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0.4
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0.4
|
|
其他
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23.2
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25.7
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從表1可以看出，在導(dǎo)致燃?xì)夤艿佬孤┦鹿试蛑校谌狡茐恼?0%左右。因此，第三方破壞是政府及相關(guān)部門主要控制管理的對(duì)象。
北京市2000年—2005年燃?xì)夤艿栏鞣N泄漏事故原因及其比例見表2。
表2 北京市2000年—2005年燃?xì)夤艿佬孤┦鹿试蚣捌浔壤?/span> %
|
原因
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2000年
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2001年
|
2002年
|
2003年
|
2004年
|
2005年
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施工破壞
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49.2
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60.7
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57.7
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51.7
|
43.5
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36.6
|
|
腐蝕穿孔
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41.1
|
34.5
|
27.6
|
33.6
|
44.9
|
51.2
|
|
焊縫開裂
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5.1
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2.4
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6.9
|
10.4
|
5.1
|
12.2
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工程質(zhì)量
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0.4
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1.2
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6.9
|
0.0
|
0.7
|
0.0
|
|
地面沉降
|
4.2
|
1.2
|
0.9
|
2.6
|
2.9
|
0.0
|
|
人為破壞
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0.0
|
0.0
|
0.0
|
1.7
|
2.9
|
0.0
|
從表2可知，燃?xì)夤艿赖男孤┦鹿手饕墒┢茐暮透g穿孔引起。因此，要從施工破壞和腐蝕穿孔的角度來防止管道的泄漏[4]。
施工破壞占整個(gè)泄漏事故36.6%～60.7%，比例相當(dāng)大，由施工單位以及政府部門對(duì)施工隊(duì)管理不當(dāng)而引起。腐蝕穿孔占整個(gè)泄漏事故的27.6%～51.2%，由燃?xì)夤疚磳?duì)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行定期的腐蝕檢查而導(dǎo)致。
綜合以上分析可知：燃?xì)夤芫W(wǎng)的安全運(yùn)行狀況與安全運(yùn)行管理狀況之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性。燃?xì)夤芫W(wǎng)的安全運(yùn)行管理越完善，安全運(yùn)行狀況越好；反之，安全運(yùn)行管理越混亂，安全運(yùn)行狀況越差[5]。
4.2 典型燃?xì)夤芫W(wǎng)事故案例研究
為了進(jìn)一步明確事故頻繁發(fā)生的各種原因，理清各種原因的層次和因果聯(lián)系，并找出導(dǎo)致泄漏事故的本質(zhì)原因，下面對(duì)近年來發(fā)生的幾起典型事故展開深入的剖析。
① 案例
2007年3月28日中午12時(shí)，北京市豐臺(tái)區(qū)岳各莊北橋東北角的綠化帶工地內(nèi)，一輛運(yùn)土車壓裂了地下燃?xì)夤艿?，造成天然氣泄漏?/span>
直接原因：運(yùn)土車壓裂了燃?xì)夤艿缹?dǎo)致燃?xì)庑孤?/span>
間接原因：由于原先地面高于人行道，施工人員挖土降低地面高度，致使管道埋深不足。
根本原因：施工人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)既有管道缺乏詳細(xì)調(diào)查，冒險(xiǎn)作業(yè)。
② 案例2
2006年6月9日凌晨2時(shí)40分，位于北京市豐臺(tái)區(qū)玉泉營(yíng)立交橋東側(cè)的一家汽車銷售公司在進(jìn)行戶外廣告牌安裝時(shí)，施工機(jī)械鑿破院內(nèi)燃?xì)夤艿?，造成燃?xì)庑孤浇?00戶居民被緊急疏散。受此事故影響，南三環(huán)東向西主路交通中斷近5h，而輔路交通中斷9h。
直接原因：施工人員用施工機(jī)械鑿破燃?xì)夤艿缹?dǎo)致燃?xì)庑孤?/span>
間接原因：現(xiàn)場(chǎng)人員缺乏嚴(yán)格管理，作業(yè)的機(jī)械施工人員野蠻施工。
根本原因：施工人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)既有管道缺乏詳細(xì)調(diào)查，冒險(xiǎn)作業(yè)。
③ 案例3
2005年12月26日凌晨，北京市和平里北街首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院附近發(fā)生燃?xì)庑孤┦录?，源于小偷為盜竊燃?xì)忾y門井內(nèi)的閥門而松動(dòng)了4個(gè)螺栓中的3個(gè)，導(dǎo)致燃?xì)庑孤?。這次泄漏事故，導(dǎo)致約1000人緊急疏散，在寒冷的冬夜有家不能歸。
直接原因：小偷盜竊閥門。
間接原因：燃?xì)馄髽I(yè)巡檢不夠，社會(huì)治安混亂。
根本原因：小偷故意破壞燃?xì)忾y門井內(nèi)的閥門。
④ 案例4
2005年12月22日晚22時(shí)左右，位于京津塘高速公路馬駒橋出口西南大周易村村北地界的公稱直徑為1m的天然氣管道發(fā)生嚴(yán)重爆裂，把地面沖擊出逾3m深的大坑，大量的天然氣泄漏，緊急疏散附近大周易村、史村等周邊群眾逾2000名。
直接原因：地下燃?xì)夤艿篮附狱c(diǎn)開裂導(dǎo)致燃?xì)夤艿绹?yán)重爆裂，燃?xì)庑孤?/span>
間接原因：管道焊接質(zhì)量缺陷。
根本原因：施工管理中，檢測(cè)部門對(duì)焊接質(zhì)量檢測(cè)力度不夠。
⑤ 案例5
2005年11月26日，吉林省某電信工程有限公司在市內(nèi)吉林銀監(jiān)局西側(cè)人行道上進(jìn)行頂管作業(yè)時(shí)，將該處地下燃?xì)夤艿理敂啵斐纱罅咳細(xì)庑孤?，燃?xì)庥龅矫骰鸢l(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)。
直接原因：施工人員在進(jìn)行頂管作業(yè)時(shí)頂斷燃?xì)夤艿?，燃?xì)庑孤?，遇明火爆炸，引發(fā)火災(zāi)。
間接原因：地下燃?xì)夤艿廊狈y(tǒng)一規(guī)劃，管道走向和標(biāo)高變化無規(guī)律。
根本原因：施工單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)既有管道缺乏詳細(xì)調(diào)查；在沒有辦理任何施工手續(xù)的情況下，進(jìn)行夜間違法施工。
⑥ 案例分析結(jié)果
a. 大多數(shù)燃?xì)夤艿佬孤┦鹿适怯晒J(rèn)的人的不安全行為、設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)、不安全環(huán)境以及它們之間的兩者或三者共同作用引起的。
b. 人的不安全行為、設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)、不安全環(huán)境的形成，是因燃?xì)馐褂眠^程中所存在的人員、物質(zhì)、信息、環(huán)境的缺陷所致。人員缺陷包括缺乏安全意識(shí)、缺乏安全知識(shí)、缺乏安全技能、群眾素質(zhì)不高等；物質(zhì)缺陷包括設(shè)計(jì)與技術(shù)缺陷、焊接與施工缺陷、設(shè)備設(shè)施與工具附件的缺陷、安全設(shè)施缺少或缺陷、安全標(biāo)志缺陷、管材防腐缺陷等；信息缺陷包括安全信息不準(zhǔn)確、不充分；環(huán)境缺陷包括地基下沉、土壤腐蝕、坍塌、車輛碾壓、違章道路施工、管線間的事故影響等。
c. 燃?xì)夤芫W(wǎng)中存在的人員、物質(zhì)、環(huán)境以及信息方面的缺陷，是由于燃?xì)夤芫W(wǎng)在安全運(yùn)行管理方面的缺陷以及安全運(yùn)行監(jiān)督管理有關(guān)部門對(duì)燃?xì)夤芫W(wǎng)的安全運(yùn)行監(jiān)督管理不力造成的[5]。
因此認(rèn)為：施工檢查及現(xiàn)場(chǎng)管理失誤是導(dǎo)致燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生的根本原因。
5 燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因理論的修正
筆者認(rèn)為：燃?xì)馐鹿实陌l(fā)生是一些事件鏈的組合，由燃?xì)夤芫W(wǎng)施工、運(yùn)行過程中存在的管理失誤，產(chǎn)生人員、物質(zhì)、環(huán)境和信息的缺陷，而這些缺陷又引起了職工的不安全行為、設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)以及不安全的生產(chǎn)環(huán)境，最終導(dǎo)致了燃?xì)馐鹿实陌l(fā)生。
燃?xì)馐鹿拾l(fā)生之后，必然造成某種程度的損失。根據(jù)托普斯(Topves)提出的事故致因理論，當(dāng)事故發(fā)生之后，并不是直接形成最終的損失，而是首先產(chǎn)生初始損失，即造成一定程度的人員傷亡和財(cái)物損壞；經(jīng)過應(yīng)急救援之后，最后所形成的損失才是事故所導(dǎo)致的最終損失。在初始損失和最終損失之間，可以通過采取積極有效的應(yīng)急救援行為來盡量降低事故的損失。
因此，筆者將燃?xì)夤芫W(wǎng)的事故致因理論進(jìn)行修正，即燃?xì)夤芫W(wǎng)施工、運(yùn)行中存在的包括政府監(jiān)管不到位和企業(yè)管理不力在內(nèi)的施工檢查及現(xiàn)場(chǎng)管理缺陷是地下燃?xì)夤芫W(wǎng)事故頻繁發(fā)生的本質(zhì)原因。施工檢查及現(xiàn)場(chǎng)管理的失誤產(chǎn)生人員、物質(zhì)以及信息方面的缺陷，進(jìn)而引起人的不安全行為、設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)，同時(shí)，環(huán)境的缺陷形成了不安全的運(yùn)行環(huán)境，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，造成初始損失，在實(shí)施應(yīng)急救援之后，形成事故的最終損失。燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因模型見圖1。
6 預(yù)防對(duì)策
根據(jù)燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因理論，針對(duì)燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生的機(jī)理和特點(diǎn)，在今后的燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行管理工作中，為了能夠有效地控制和預(yù)防管網(wǎng)事故的發(fā)生，徹底改善燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行狀況，應(yīng)該做到“兩個(gè)完善、三個(gè)加強(qiáng)”，即完善燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行管理體制，完善燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行法律法規(guī)體系；加強(qiáng)施工隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行信息管理，加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)。
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(本文作者：尤秋菊 朱偉 北京城市系統(tǒng)工程研究中心 北京 100089)
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